Hämorrhoiden (konservativ und operativ)

Was sind Hämorrhoiden?

Man unterscheidet innere Hämorrhoiden und äussere Hämorrhoiden (auch unechte Hämorrhoiden genannt). Innere Hämorrhoiden entstehen aus erweiterten zuführenden Arterien, welche in ringförmige Gefässpolster im Afterkanal münden. Diese Gefässpolster übernehmen eine wichtige Aufgabe zum Erhalt der Feinkontinenz und sorgen gemeinsam mit dem Schliessmuskel dafür, dass der After seine volle Dichtigkeit aufrechterhält. Das heisst, jeder Mensch besitzt Hämorrhoiden. Nur wenn die Hämorrhoiden vergrössert sind und Beschwerden mit sich bringen, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden.
Am Aussenrand des Afters lokalisierte, plötzlich auftretende und oft sehr schmerzhafte Blutgerinnsel des Venensystems um den Schliessmuskel (auch Perianalvenenthrombose genannt), werden oft mit Hämorrhoiden verwechselt, beziehungsweise unkorrekt als «äussere Hämorrhoiden» bezeichnet.

Welche Beschwerden können mit Hämorrhoiden auftreten?

Bis zu einem Drittel der Bevölkerung leidet darunter und gar die Hälfte aller über 50-Jährigen. Die Symptome können sehr unterschiedliche Ausprägung haben. Viele Menschen haben vergrösserte Hämorrhoiden sind aber beschwerdefrei. Jucken, Brennen, Nässen und Blutauflagerung im Stuhl oder Toilettenpapier sind häufig geäusserte Beschwerden. In einem fortgeschrittenen Stadium können auch tastbare Knoten und Schmerzen hinzukommen. Verschiedene Faktoren wirken begünstigend. Da vor allem Patienten mit Verstopfung (auch Obstipation genannt) zu Hämorrhoidalleiden neigen, geht man davon aus, dass starkes Pressen beim Stuhlgang die Voraussetzungen für eine Erkrankung begünstigen. Meist führen Bewegungsmangel, ballaststoffarme Ernährung oder zu wenig trinken zu Verstopfung. Andere Ursachen für die Hämorrhoiden-Entstehung, sind Übergewicht, Schwangerschaft, sitzende Tätigkeiten. Auch Patienten mit einer Bindegewebsschwäche oder Krampfadern sind mit erhöhtem Risiko behaftet.

Wie sieht eine konservative Behandlung aus?

Handelt es sich nicht um eine Notfallsituation mit akuter Vorwölbung der inneren Hämorrhoiden oder Thrombose, wird primär konservativ behandelt. Bei so einer Behandlung steht die Stuhlregulation durch faserreiche Kost oder Quellmittel, auch als Langzeitmassnahme und Prophylaxe, im Vordergrund.

Zusätzlich kann vorübergehend für 2–3 Wochen mit Salben und Suppositorien und/oder Flavonoiden behandelt werden. Dabei ist zu achten, dass steroidhaltige Präparate nur über kurze Zeit angewendet werden sollten, um eine bleibende Hautschädigung zu vermeiden. Scharf gewürzte Speisen oder stark säurehaltige Nahrungsmittel (Zitrusfrüchte, Tomaten etc.) sind zu meiden. Flavonoide (Kastanienextrakt) haben eine tonisierende Wirkung und mindern ebenfalls die Beschwerden. Sitzbäder mit Kamille und Teebaumöl als Zusatz wirken oft unterstützend. Versuchen Sie sich für den Toilettengang Zeit zu nehmen und nicht zu pressen. Reinigen Sie sich durch einfaches Abduschen mit der Brause und meiden Sie mechanische Reizung durch die Reinigung mit Toilettenpapier. Am besten eignet sich ein Dusch-WC. Die meisten Patienten werden dadurch beschwerdefrei und weitere Massnahmen sind kurzfristig nicht notwendig.

Bei blutenden oder höhergradigen Hämorrhoiden wirkt eine konservative Behandlung aber nur vorübergehend. Bei bleibenden Beschwerden kommen operative Therapien zum Einsatz.

Gummibandligaturen bei erst- und zweitgradigen Hämorrhoidalleiden

Diese schmerzlose und gering komplikationsträchtige Methode gilt als Gold-Standard bei der Behandlung von erst- und zweitgradigen Hämorrhoidalleiden und kann ohne Anästhesie direkt in der Sprechstunde erfolgen. Mittels eines Spezialgerätes kann die Schleimhaut angesogen und ein strangulierendes Gummiband an die Basis des Schleimhautbürzels gelegt werden. Dieses wird von der Durchblutung abgeschnürt und fällt nach 8–10 Tagen ab.

Wie sieht die Konventionelle Hämorrhoidenoperation aus?

Die Standardmethode mit Exzision umfasst das Ausschneiden der Hämorrhoidalknoten mit dem Elektroskalpell oder mittels LigaSure™ (Schneide-Versiegelungsgerät), wobei maximal bis zu drei Knoten entfernt werden. Dabei wird die entstehende Wunde am After offen belassen (nach Milligan-Morgan) oder nur teilweise verschlossen (nach Ferguson). Die Wundheilung dauert je nach Wundgrösse zwischen drei bis sechs Wochen. Diese Methode bedingt eine regelmässige Wundpflege mit Ausduschen der Wunde nach der Operation. In den ersten Tagen nach der Operation (Postoperativ) ist diese Methode schmerzhafter als das minimal invasive Verfahren.

Wann wird die konventionelle Operation durchgeführt?

Bei einzelnen oder fixierten Hämorrhoidalknoten wird die Methode häufig angewandt.

Wie lange dauert der Eingriff und welche Komplikationen können auftreten?

Die Methode ist relativ komplikationsarm. Durch die offene Wunde können kleinere Nachblutungen auftreten. Die Vorwarnzeit beim Stuhlgang kann während der Wundheilungsphase etwas verkürzt sein.

Was ist eine Stapler-Hämorrhoidopexie?

Sie wird bei heraustretenden (prolabierenden) Hämorrhoiden eingesetzt. Dabei wird ein zirkuläres Klammernahtgerät in den Analkanal eingeführt und ein ringförmiges Segment der Schleimhaut am Oberrand der Hämorrhoiden entfernt. Die vergrösserten und in den Analkanal heraustretenden Hämorrhoidalpolster werden hierbei nicht entfernt, sondern nach oben gerafft. Die Klammernaht reduziert so die Blutzufuhr zu den Hämorrhoidalknoten.

Diese Methode ist relativ schmerzarm und es entstehen keine äusseren Wunden, hat aber im Vergleich zu anderen Methoden eine etwas grössere Komplikationsgefahr in Bezug auf Blutungsrisiko, Inkontinenz, Narbeneinengung, Stuhlvorwarnzeiten oder Infektion. Die Gefahr, dass die Hämorrhoiden wieder im gleichen Masse heraustreten, ist mit 8–9% etwas tiefer als bei den minimal invasiven Verfahren.

Der Eingriff erfolgt in Regionalanästhesie oder Kurznarkose und dauert ca. 30 Minuten.

Wann wird die Stapler-Hämorrhoidektomie durchgeführt?

Bei zirkulär angeordneten Knoten (als Konkurrenzverfahren zur HAL-RAR und LHP™).

Was ist eine Laser-Hämorrhoidoplastie (LHP™)?

Die LHP™ ist ein schonendes, relativ neues Behandlungsverfahren. Diese Methode ist minimal invasiv und die postoperativen Schmerzen sind gering. Die Laserfaser wird über einen kleinen Schnitt von aussen bis in den Hämorrhoidalknoten vorgeschoben, wobei sich die Spitze der Lasersonde durch den Pilotstrahl punktgenau platzieren lässt. Es entstehen keine grossflächigen Wunden. Das zuführende, knotenverursachende Gefäss gerinnt durch den Laser und wird verschlossen. In den darauffolgenden sechs Wochen schrumpft der Knoten. Der Vorgang wird in gleicher Sitzung für jeden einzelnen Knoten wiederholt. Bei heraustretenden Hämorrhoiden kann die Methode mit einer Raffnaht (RAR= Recto-Anal-Repair, Mukopexie) kombiniert werden. Dadurch wird der Knoten zusätzlich nach oben in den Analkanal verlagert.

Wann wird die Laser-Hämorrhoidoplastie (LHP™) durchgeführt?

Bei mehreren Hämorrhoidalknoten, unter anderem bei zirkulär angeordneten Knoten (als Konkurrenzverfahren zur HAL-RAR und Stapler-Hämorrhoidektomie).

Wie lange dauert der Eingriff und welche Komplikationen können auftreten?

Der Eingriff erfolgt in Regionalanästhesie oder Kurznarkose und dauert zwischen15-30 Minuten. Die Methode mit der Raffnaht (Mukopexie) kann zu Beginn ein leichtes Fremdkörpergefühl verursachen. Es liegen mehrere gute Ergebnisberichte aus Studien vor und die Behandlungsergebnisse sind vergleichbar mit der HAL-Methode.

Was ist eine Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL-RAR)?

Die HAL-RAR ist wie die LHP™ eine minimal invasive Behandlungsmethode als Alternative zur klassischen Hämorrhoidenoperation. Dabei wird das zuführende Gefäss meist unter Ultraschallkontrolle unterbunden und so die Blutzufuhr in den Hämorrhoidalknoten unterbrochen. Der Knoten schrumpft innerhalb von 6 Wochen. Wie bei der LHP kann die Methode bei heraustretenden Hämorrhoiden mit einer Raffnaht (RAR=Recto-Anal-Repair, Mukopexie) kombiniert werden. Dadurch wird der Knoten nach oben in den Analkanal gezogen. Es entstehen keine äusseren Wunden und somit bedeutend weniger postoperative Schmerzen. Auch im Langzeitverlauf zeigen sich gute Ergebnisse.

Wann wird die Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL-RAR) durchgeführt?

Bei mehreren Hämorrhoidalknoten unter anderem bei zirkulär angeordneten Knoten (als Konkurrenzverfahren zur LHP™-RAR und Stapler-Hämorrhoidektomie).

Wie lange dauert der Eingriff und welche Komplikationen können auftreten?

Der Eingriff erfolgt in Regionalanästhesie oder Kurznarkose und dauert 15 bis 30 Minuten. Die Methode mit der Raffnaht (Mukopexie) kann zu Beginn, wie bei der LHP mit einer Raffnaht, ein leichtes Fremdkörpergefühl verursachen.

Die Vorteile des Minimal-Invasiven Verfahrens (Laserbehandlung und Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur) im Überblick:

• Keine grossen Schnitte mit äusseren Wunden.

• Kein Einsatz von verbleibendem Fremdmaterial (z.B. Klammern).

• Gewebe des Analkanals und Schliessmuskels werden geschont.

• Kleinere Komplikationsgefahr (Blutung/Inkontinenz).

• Weniger postoperative Schmerzen.

• Schnellere Genesungsphase als bei operativen (chirurgischen) Methoden.

• Wiederholte Behandlungen sind möglich.

• Die Methode kann mit anderen Behandlungselementen kombiniert werden.

Die Nachteile des Minimal-Invasiven Verfahrens:

• Fixierte Hämorrhoiden, welche nicht zurückgeschoben werden können, lassen sich schlecht mit dieser Methode behandeln.

• Verbleibende Marisken (Hautläppchen) müssen eventuell später noch entfernt werden, sofern die Entfernung nicht zeitgleich erfolgt.

• Dass die Hämorrhoiden erneut heraustreten, ist bei den minimal invasiven Verfahren höher als bei der Stapler-Hämorrhoidopexie oder der Standardmethode mit Exzision.

Wann eignet sich welche Methode am besten? Die folgende Empfehlung widerspiegelt meine persönliche Ansicht und basiert auf meinen, über die Jahre gesammelten Erfahrungswerten.

Welche Therapie die Beste ist, kann nicht pauschal beantwortet werden. Die Verfahrenswahl ist abgestimmt auf den Befund, sowie die individuellen Patientenbedürfnisse gestützt.

Bestehen nur kleinere Hämorrhoidenbeschwerden (erst- bis zweitgradige), eignet sich die Verwendung von Gummibandligaturen meist am besten, was für den Patienten am schonendsten ist.

Wenn gleichzeitig kleinere und grössere oder nur grössere behandlungsbedürftige Knoten bestehen, bevorzuge ich die HAL und immer häufiger die LHP™ oder ich kombiniere beide Methoden miteinander. Je nachdem verwende ich zusätzliche Raffnähte, wenn die Knoten nicht zurückschiebbar sind.

Bei zirkulären prolabierenden Hämorrhoiden wende ich das Staplerverfahren immer noch als etabliertes Verfahren an, verwende es aber aufgrund der zur Verfügung stehenden neueren Methoden, auch bezüglich der höheren Komplikationsraten immer seltener. Hier favorisiere ich die HAL-RAR oder LHP™-RAR Methode.

Immer noch empfohlen, wegen der postoperativen erhöhten Schmerzen jedoch weniger zur Anwendung kommend, ist die Standardmethode mit Exzision. Vor allem bei fixierten und nicht mehr zurückschiebbaren Einzelknoten, ist dies nach wie vor die bevorzugte Behandlungsmethode und gilt deshalb immer noch als Gold-Standard.

Minimal invasive, schmerzarme Hämorrhoidenbehandlung